ADA/ EASD, 2024

Dijabetes melitus (DM) je grupa metaboličkih poremećaja metabolizma ugljenih hidrata pri čemu je glukoza i nedovoljno iskorišćena kao izvor energije i prekomjerno proizvedena zbog neodgovarajuće glukoneogeneze i glikogenolize, što dovodi do hiperglikemije.

Dijabetes se može dijagnostikovati dokazivanjem povećane koncentracije glukoze u plazmi ili povećanim HbA1C u krvi. Klasifikovan je u nekoliko kliničkih kategorija (npr. dijabetes tipa 1 ili tipa 2, gestacijski dijabetes melitus i drugi specifični tipovi koji potiču iz drugih uzroka, kao što su genetski uzroci, egzokrini poremećaji pankreasa i lijekovi). Dijabetes je složeno, hronično stanje koje zahtijeva kontinuiranu medicinsku njegu i primjenu multifaktorske strategije smanjenja rizika. Neophodna je stalna edukacija o ishrani, fizičkoj aktivnosti, samokontroli, terapiji, kao i podrška za osnaživanje ljudi u cilju sprečavanja akutnih komplikacija i smanjenja rizika od dugoročnih komplikacija ove hronične bolesti.

Oblast njege dijabetesa se brzo mijenja kako se nova istraživanja, tehnologije i tretmani koji mogu poboljšati zdravlje i dobrobit ljudi sa dijabetesom nastavljaju pojavljivati. Sa godišnjim ažuriranjima od 1989. godine, Američko udruženje za dijabetes (ADA) je dugo bilo lider u izradi smjernica koje obuhvataju najnovije stanje u ovoj oblasti.

Američko udruženje za dijabetes (ADA) „Standardi njege kod dijabetesa“ uključuje trenutne preporuke ADA za kliničku praksu i ima za cilj da obezbjeđuju komponente njege dijabetesa, opšte ciljeve i smjernice liječenja i alate za procjenu kvaliteta njege. Standardi njege iz 2024. uključuju revizije kako bi se uključio jezik koji je na prvom mestu i inkluzivni jezik. Uloženi su napori da se dosljedno primjenjuje terminologija koja osnažuje osobe sa dijabetesom i prepoznaje pojedinca u centru brige o dijabetesu.

Ciljevi Evropskog udruženja za proučavanje dijabetesa (EASD) su da podstakne i podrži istraživanja u oblasti dijabetesa, brzu difuziju stečenog znanja i da olakša njegovu primjenu. Zbog toga je Udruženje aktivno uključeno u izradu i usvajanje izjava i smjernica koje prevode najnovije rezultate istraživanja dijabetesa u najbolju praksu u upravljanju dijabetesom.

ADA/EASD 2024 preporuke:

1. Poboljšanje njege i unapređenje zdravlja stanovništva: poboljšanje zdravstvenih ishoda, troškova, individualnih preferencija i ciljeva i opterećenja liječenja. Kontrola faktora rizika kao sto su holesterol, krvni pritisak. Razmatranja troškova uzimanja lijekova sada uključuje i troškove uređaja za praćenje insulina i glukoze
2. Dijagnoza i klasifikacija dijabetesa: je 2024. godine promijenjen u „Dijagnostika i klasifikacija dijabetesa“ kako bi se bolje predstavila klinička praksa u stvarnom svijetu i da bi se naglasio strukturirani pristup dijagnostičkom testiranju.
3. Prevencija ili odlaganje dijabetesa i pratećih komorbiditeta.
4. Sveobuhvatna medicinska procjena i procjena komorbiditeta, kako bi uključila individualne izbore načina života prilikom izbora tretmana.
5. Omogućavanje pozitivnog zdravstvenog ponašanja i blagostanja radi poboljšanja zdravstvenih ishoda, kako bi se fokusirali na vođenje ponašanja zdravstvenih radnika. Zatim “Terapija ishranom” kako bi uključila inkluzivne obrasce ishrane zasnovane na hrani sa ključnim principima ishrane koji su temeljni za sve ljude sa dijabetesom, Apstinencija od alkohola. „Fizička aktivnost“ definiše sedentarno ponašanje i primjeni i prednosti intervalnog treninga visokog intenziteta. „Prestanak pušenja: duvan, elektronskih cigareta i kanabisa“ kao rutinske komponente njege i edukacije o dijabetesu.
6. Glikemijski ciljevi i hipoglikemija kako bi uključila češću procjenu glikemije za populacije kojima je potrebno. “Procjena glikemije od strane HbA1C” je revidiran da odražava nedavne podatke o prednostima i ograničenjima A1C testa, CGM (kontinuirano praćenja glukoze) metriku i preporučene ciljeve glikemije.

„Smanjenje glukoze i mikrovaskularne komplikacije“ i „Smanjenje glukoze i ishodi kardiovaskularnih bolesti“ su ažurirani kako bi uključili dokaze o dugoročnom praćenju kliničkih ispitivanja strogog upravljanja glikemijom i da bi ovi nalazi stavili u kontekst novijih lijekova za dijabetes sa kardiovaskularne i bubrežne koristi. Dodate su preporuke da bi se razjasnili klinički scenariji u kojima je deintenziviranje lekova za dijabetes prikladno.

7. Tehnologija dijabetesa: (aplikatori za ljekove, glukometri, CGM ili AID (tzv. insulinske pumpe, sistemi).
8. Upravljanje gojaznošću i tjelesnom masom za prevenciju i liječenje dijabetesa tipa 2: fokusiran na osobu i da se naglasi važnost upravljanja tjelesnom masom u okviru ukupnog konteksta liječenja osoba sa dijabetesom, a prošireno je opravdanje za pristup liječenju dijabetesa zasnovan na tjelesnoj masi. Pristupi liječenju gojaznosti treba da budu individualizovani i da se bilo koji od utvrđenih pristupa (tj. intenzivne bihejvioralne intervencije, farmakološki tretman ili metabolička hirurgija) može uzeti u obzir kod osoba sa gojaznošću i dijabetesom sam ili u kombinaciji.

Dodata je preporuka koja uključuje agoniste receptora peptida 1 sličnog glukagonu (GLP-1) ili dvostruki insulinotropni polipeptid zavisan od glukoze (GIP) i agonist receptora GLP-1 sa većom efikasnošću gubitka tjelesne mase kao poželjna farmakoterapija za upravljanje gojaznošću kod osoba sa dijabetesom.

9. Farmakološki pristupi glikemijskom liječenju.

Naglašava se važnost redovne evaluacije plana liječenja za osobe sa dijabetesom kako bi se osiguralo da su individualizovani ciljevi ispunjeni.  Ističe se važnost rane kombinovane terapije kada se skraćuje vrijeme do postizanja individualizovanih ciljeva liečenja za odrasle sa DMT2. Farmakološke terapije treba da se bave i individualizovanim ciljevima glikemije i tjelesne mase kod odraslih sa DMT2 sa i bez kardiovaskularnih i/ili bubrežnih bolesti. Davanje prioriteta agensima za upravljanje glikemijom koji takođe smanjuju rizik od kardiovaskularnih i bubrežnih bolesti kod odraslih sa DMT2 i utvrđenim/visokim rizikom od aterosklerotičnih kardiovaskularnih bolesti, srčane insuficijencije i/ili hronične bolesti bubrega.

10. Kardiovaskularne bolesti i upravljanje rizikom: Kod pacijenata sa dijabetesom tipa 2 i utvrđenim ASCVD ili višestrukim faktorima rizika za ASCVD, preporučuje se agonist GLP-1 receptora sa dokazanom kardiovaskularnom dobrom za smanjenje rizika od velikih neželjenih kardiovaskularnih događaja. Kod pacijenata sa dijabetesom tipa 2 kod kojih je ustanovljena ASCVD ili utvrđena bolest bubrega, inhibitor natrijum-glukoznog kotransportera 2 (SGLT2) ili agonist receptora peptida 1 (GLP-1) sličnog glukagonu sa pokazanom koristi od kardiovaskularnih bolesti. Kod pacijenata sa dijabetesom tipa 2 i utvrđenom srčanom insuficijencijom sa očuvanom ili smanjenom frakcijom izbacivanja, preporučuje se SGLT2 inhibitor (uključujući SGLT1/2 inhibitor) sa dokazanom dobrom u ovoj populaciji pacijenata kako bi se smanjio rizik od pogoršanja srčane insuficijencije i kardiovaskularne smrti.

Dodatno, preporučuje se praćenje serumskog kreatinina/procenjene brzine glomerularne filtracije i kalijuma u ​​roku od 7-14 dana nakon početka liječenja ACE inhibitorom, blokatorom angiotenzinskih receptora, agonistom mineralokortikoidnih receptora ili diuretikom. uključivanje liječenja bempedoinskom kisjelinom za osobe sa dijabetesom i bez utvrđene kardiovaskularne bolesti koji su netolerantni na terapiju statinima. Pored toga, preporučuje se terapija inhibitorima bempedoične kiseline ili proprotein konvertaze subtilizin/keksin tip 9 (PCSK9) sa tretmanom monoklonskim antitijelima ili inklisiran siRNA kao alternativna terapija za snižavanje holesterola. Preporučuje se interprofesionalni timski pristup koji uključuje kardiovaskularnog ili neurološkog specijalistu da odluči o dužini liječenja dvostrukom antiagregacionom terapijom kod osoba sa dijabetesom nakon akutnog koronarnog sindroma ili ishemijskog moždanog udara/tranzitornog ishemijskog napada. Skrining odraslih sa dijabetesom za asimptomatsku srčanu insuficijenciju mjerenjem nivoa natriuretskog peptida da bi se olakšala prevencija ili progresija do simptomatskih stadijuma srčane insuficijencije. Treba razmotriti skrining bolesti perifernih arterija za osobe sa dijabetesom ≥10 godina ili više.

Neophodna je edukacije o rizicima i znacima ketoacidoze i metodama upravljanja i alatima za testiranje kod ljudi sa dijabetesom tipa 1, dijabetesom tipa 2 sklonim ketozi i/ili onih koji konzumiraju ketogenu dijetu, a liječe se SGLT inhibicijom.

11. Hronična bolest bubrega i upravljanje rizikom: holistički pristup za poboljšanje ishoda kod osoba sa dijabetesom i hroničnom bolešću bubrega.
12. Retinopatija, neuropatija i njega stopala: Preporuke za rješavanje gubitka vida usled dijabetesa, važnost evaluacije i rehabilitacije.
13. Starije odrasle osobe: heterogenost prisutna za ciljeve liječenja za starije odrasle osobe, posebno za one sa srednjim ili složenim zdravstvenim stanjima kojima je potrebno da personalizuju ciljeve glikemije. Potreba za deintenziviranjem terapije, posebno lijekovima koji izazivaju hipoglikemiju (kao što su insulin, sulfonilureje i meglitinidi). Ove preporuke takođe predlažu prelazak na klase lijekova za snižavanje glukoze sa manjim rizikom od hipoglikemije kako bi se postigli individualni ciljevi glikemije. Pored toga, planovi liječenja starijih osoba sa dijabetesom i drugim pratećim bolestima (na primer, aterosklerotična kardiovaskularna bolest, srčana insuficijencija i/ili hronična bolest bubrega) treba da uključuju agense koji smanjuju kardiorenalni rizik, bez obzira na glikemiju.

ADA/EASD preporuke za 2024. godinu za liječenje pacijenta sa DMT2 vodeći racuna o kompleksnosti same bolesti, faktorima rizika za nastanak kardiovaskularnih i aterosklerotskih bolesti, gojaznosti, bubrežnim bolestima, akutnim i hroničnim komplikacijama dijabetesa, individualnim osobinama pacijenta predlažu timski, sveobuhvatan i individualizovan pristup liječenju.

Podržano od strane Novo Nordiska.

1. Standards of Care in Diabetes-2024. Diabetes Care. 2024 Jan 1;47

Olivera Bošković, internista endokrinolog

Klinički centar Crne Gore