U organizaciji Udruženja endokrinologa Crne Gore 22. decembra održan je sastanak u kom je uzelo učešće tridesetak crnogorskih endokrinologa. Moderatori skupa bili su: prof. dr Snežana Vujošević, dr sc. med. Sreten Kavarić i doc. dr Sanja Medenica. Nakon pozdravne riječi predsjednice UECG-a prof. dr Snežane Vujošević prezentovana su dostignuća ovog udruženja ostvarena tokom 2023. i planovi za 2024, a potom su realizovana tri stručna predavanja novih specijalistkinja endokrinologije. Opisane su kliničke karakteristike i genetski profil pacijenata sa kongenitalnim hipogonadotropnim hipogonadizmom, prediktivna uloga kortizola i dehidroepiandrosteron-sulfata u prijevremenoj ovarijalnoj insuficijenciji, kao i proces praćenja biohemijskih markera koštanog metabolizma na terapiji denosumabom kod pacijenata sa primarnom osteoporozom.
U okviru pozdravne riječi predsjednice UECG-a prof. dr Snežane Vujošević naglašen je značaj nedavno održanog sastanka s predstavnicima Evropskog uduženja endokrinologa. Tom prilikom su, po objašnjenju prof. dr Vujošević, apdejtovana saznanja o novitetima u endokrinologiji, a kao idealna prilika za širenje tih saznanja poslužio je sastanak u Podgorici. Planirano je da novi podaci u vezi s dijagnostikom i terapijom endokrinoloških bolesti budu proslijeđeni svim učesnicima skupa.
Projekti Udruženja za 2023/2024.
Govoreći o dostignućima UECG-a tokom 2023. i planovima za 2024. godinu, doc. dr Sanja Medenica, sekretarka Udruženja, podsjetila je da je 26. maja održan ekspertski miting sastanak Evropske ekspertske panel grupe za liječenje dijabetesa i gojaznosti, a 2-og juna 2023. simpozijum sa međunarodnim učešćem o tiroidnoj žlijezdi i trudnoći. Članovi Udruženja endokrinologa Crne Gore održali su tokom godine više pojedinačnih prezentacija na međunarodnom nivou, pa je u tom domenu dr Medenica istakla učinak dr Sretena Kavarića, prof. dr Snežane Vujošević, dr Rade Sparavalo, doc dr Aleksandra Đoga, ass. dr Emira Muzurovića, dr Maje Raičević, dr Sanje Borozan, kao i svoj lični angažman. Tokom 2024. planirano je učešće u nekoliko radionica u vezi sa smanjenjem izloženosti hemikalijama u trudnoći u saradnji sa prof. dr Aleksandrom Buhom Đorđević iz Beograda. U martu se očekuje simpozijum na temu tiroidnih bolesti u modernoj eri, a potom i prvi crnogorski kongres o gojaznosti sa međunarodnim učešćem. U okviru aktivnosti u vezi sa prezentacijom Udruženja aktuelna je izrada veb-sajta ove organizacije.
Kongenitalni hipogonadotropni hipogonadizam
U nizu prezentacija mladih užih specijalizanata endokrinologije dr Maja Raičević, iz Dječje bolnice Instituta za bolesti djece, prikazala je kliničke karakteristike i genetski profil pacijenata sa kongenitalnim hipogonadotropnim hipogonadizmom.
Kongenitalni hipogonadotropni hipogonadizam je, kako je objašnjeno, rijedak i klinički i genetski jako heterogen poremećaj izazvan nedostatkom gonadotropnih hormona ili odsustvom njegove funkcije, a ima za posljedicu izostanak ili nepotpuni razvoj puberteta. Ističući da se radi o slaboj tački u pedijatriji, dr Raičević je navela da je ova vrsta urođenog poremećaja u odnosu 1 : 4.500 zastupljena u muškoj populaciji, a oko 3.6 puta rjeđe se javlja kod žena. Klinička prezentacija varira od mikropenisa, preko kriptorhizma, ginekomastije, amenoreje, steriliteta, anosmije, dislipidemije, a u laboratoriji se registruju niske vrijednosti testosterona i estradiola. Genetska etiologija je, takođe, jako heterogena i do sada je opisano oko 60 hormona koji se vezuju za ovaj poremećaj.
S namjerom da se prikažu kliničke karakteristike pacijenata, te da se opiše genetska etiologija i da se ispita da li postoji korelacija između određenih genotipova i fenotipova, dr Raičević je sprovela retrospektivnu studija kojom su obuhvaćeni pacijenti čije stanje je dijagnostikovano ili praćeno u Kliničkom centru Srbije. Genetsko ispitivanje rađeno je u Švajcarskoj, gdje je slata DNK izolovana iz pljuvačke pacijenata. Za 23 godine u Kliničkom centru Srbije zbrinuto je 59 pacijenata sa kongenitalnim hipogonatropnim hipogonadizmom. Većinu od 64% činili su muškarci. — Jako važan rezultat je da su se pacijenti prvi put na pregled javljali zbog ovog problema tek u 21. godini, a dijagnoza je otprilike postavljana u 22. godini. Anosmiju i hiposmije je imao svaki treći pacijent, a druge anomalije svaki četvrti — kaže dr Raičević. Razlog za posjetu ljekaru bio je uglavnom kasni pubertet kod muškaraca, dok je kod žena to obično bila primarna amenoreja. Kod 4 ispitanice uočeno je postojanje sekundarne amenoreje. Oko 15% odojčadi ima kriptorhizam, a oni su kandidati za ovo ispitivanje. Kada se govori o udruženim anomalijama i bolestima, osim anosmije i hiposmije, uočeni su rascjep nepca, oštećenje sluha, bolesti gastrointestinalnog trakta i dijabetes. Više od polovine pacijenata imalo je anomalije uočene magnetnom rezonancom tipa hipoplazije hipofize, mikroadenoma hipofize ili čak makroprolaktinoma.
U genetskoj osnovi ispitanika bilo je dominantno prisustvo FGFR1, (Gene – Fibroblast Growth Factor Receptor 1) naročito kod pacijenata koji su imali familijarnu formu bolesti. Među najzastupljenijim bili su i DMXL2 i RNF216 (ring finger protein 216). Jedan od zaključaka studije bio je da se u Srbiji, gdje dominantno obolijevaju muškarci, dosta kasni u postavljanju dijagnoze. — Svaki treći pacijent ima anosmiju ili hiposmiju, otprilike svaki četvrti i neku drugu malformaciju i to je fenotip koji treba da nas asocira da ispitujemo — kaže dr Raičević. Kod više od polovine pacijenata uočeno je odstupanje od normalnog nalaza magnetnom rezonancom. — Većina pacijenata se liječi polnim steroidima, ali danas postoji prilika da se liječe i gonadotropinima — navodi u zaključku ona. Dosta je česta familijarna forma, a ovaj poremećaj otvara nove istraživačke izazove naročito za endokrinologe.
Jedan aspekt prijevremene ovarijumske insuficijencije (POI)
O ulozi kortizola i dehidroepiandrosteron-sulfata u predikciji prijevremene ovarijumske insuficijencije na sastanku endokrinologa govorila je dr Angela Ćorić. Dr Ćorić, kao jedan od tri ginekologa endokrinologa u Crnoj Gori, objašnjava da je prijevremena insuficijencija jajnika hetorogeni poremećaj sa multifaktorijalnom uslovljenošću: hiper- i hipoestrogenizma sa pratećom amenorejom ili oligomenorejom kod žena koje su mlađe od 40 godina. To je jedna od 100 žena do 40. godine života, a stanje može biti teže što je žena mlađe životne dobi. Kod žena koje su mlađe od 30 godina to je jedna od hiljadu žena. Iako u 74-90% slučajeva može biti familijarno uslovljena, etiologija je nepoznata u skoro dvije trećine slučajeva.
U primarne uzročnike ovog poremećaja spadaju genetske aberacije, enzimsko-metabolički poremećaji, kao i autoimuna oboljenja. Što se tiče sekundarnih uzročnika, prednjače hemioterapijske i radiološke procedure koje se sprovode u liječenju malignih oboljenja, kao i razni operativni zahvati u ginekologiji ili čak toksini. — Jedan određen veliki procenat žena koje su ranije ušle u menopauzu, zapravo je nekad u životu imalo ili jedan ili više operativnih procedura na ginekološkim organima, tj. jajnicima POI – kaže dr Ćorić. Ona upozorava da se mora krajnje sistematično pristupiti svakom poremećaju menstrualnog ciklusa kod žena mlađih od 40 godina.
Simptomi prijevremene ovarijumske insuficijencije uglavnom su vazomotorni, a estrogen ima veoma važnu funkciju u cijelom procesu. Posljedice ovog poremećaja mogu se odraziti na urogenitalni i kardiovaskularni sistem, a to može biti i seksualna disfunkcija. Zbog uticaja hipoestrogemije i hiperinsulinemije, koje često djeluju udruženo, tokom života može doći do kardiovaskularnog oboljevanja. Kod ovih žena dvaput je veća vjerovatnoća za gubitak koštane mase, a važnu ulogu u svemu ovome imaju i nadbubrežne žlijezde. Njeni hormoni, kortizol i dehidroepiandrosteron-sulfat univerizalni su prekursori polnih steroida. Njihove najviše vrijednosti dostižu se 30-ih godina života, a zatim počinje njihov postepeni pad za 1-2% tokom svake godine do menopauze.
— Ovim istraživanjem htjeli smo da skrenemo pažnju na značaj hormonske supstitucione terapije koja ima višestruke efekte kod ovih pacijenkinja, od ublažavanja vazomotornih simptoma, preko smanjivanja budućih zdravstvenih rizika. Hormonska supstituciona terapija u vidu nadomještanja estrogena i progesterona kao supstituenata normalnog menstrualnog ciklusa ne da se preporučuje, nego ne uključiti ovu terapiju pacijentkinjama koje prije 40. godine ulaze u prijevremenu ovarijalnu insuficijenciju praktično smatra se stručnom greškom — kaže dr Ćorić.
Prezentujući studijske podatke svog istraživanja, ona je navela da je udružen značaj godina starosti i dužine POI na povišene jutarnje vrijednosti kortizola. Ispitanice iz kontrolne grupe imale su niže vrijednosti dehidroepiandrosteron-sulfata, a u vezi s praćenim parametrima uočeno je da postoji statistički značajno bolja gustina kostiju kod žena koje su koristile terapiju, nezavisno od životne dobi. Vrijeme ulaska u POI bilo je u prosjeku oko 38 godina. — Pacijentkinje sa POI koje nisu koristile hormonsku supstitucionu terapiju češće i ranije u životu obolijevaju od osteoporoze, hipertenzije, aterosklerotske bolesti, gojaznije su i češće imaju dijabetes melitus tip 2 — upozorava dr Ćorić. Edukacija pacijentkinja i pravovremena hormonska supstitucija predstavljaju adekvatne terapijske odgovore.
Doc. dr Aleksandar Đogo je saopštio da ne postoji granica u vezi sa menstruiranjem, tako da je ona već sada pomjerena do oko 60. godine. Estrogeni, kako je objasnio, nijesu kancerogeni, ali je rizična neravnoteža estrogena i gestagena. Sama terapija postaje neefikasna ili čak rizična nakon 7. godna od pojave simptoma.
Biohemijski markeri u osteoporozi
Proces praćenja biohemijskih markera koštanog metabolizma na terapiji denosumabom kod pacijenata sa primarnom osteoporozom pojasnila je dr Zlata Kovačević. I bolest i faktor rizika: osteoporoza predstavlja oboljenje koje ne daje simptome do nastanka preloma, zbog čega se često kasno i postavlja dijagnoza. Oko 10% populacije u svijetu liječi se od osteoporoze, a incidenca raste sa godinama starosti. — Smatra se da svaka treća žena i svaki peti muškarac stariji od 50 godina ima osteoporozu — upozorava dr Kovačević.
Jedna osteoporotska fraktura povećava rizik za narednu za oko 2,5 puta, a dvije i za čak 8 puta. Kuk, vertebra i podlaktica čine najosjetljivije tačke, a više od 50% pacijenata sa prelomima kuka u narednim godinama se otežano kreće. Čak oko 10% pacijenata sa prelomom kuka tokom 1-2 godine dana ne može samostalno da obavlja svakodnevne aktivnosti. Pogotovo osobe ženskog pola koje imaju prelom kuka, imaju povećan mortalitet za nekih 20% tokom narednih 2-3 godine. Česte su i vertebralne frakture.
Ova asimptomatska bolest ima veliki broj različitih uzročnika, a izdvajaju se: deficit estrogena u menopauzi, hipovitaminoza vitamina D, malnutricija, inflamatorne bolesti crijeva, određeni oblici endokrinopatija, hipovitaminoza D, ili čak dugotrajna primjena određenih ljekova, glikokortikoida u prvom redu. Kod preko 50% pacijenata ovo stanje ostaje nedijagnostikovano.
Praćenje koštanih biomarkera važan je prediktor za nastanak fraktura, jer može da bude faktor predviđanja brzine gubitka koštanog tkiva, kao i u procjeni terapijskog efekta. Pored toga, dr Kovačević ističe značaj pravilne ishrane u periodu rasta i razvoja kao vid prevencije, kao i adekvatnog unosa kalcijuma, vitamina D, adekvatne fizičke aktivnosti, izbjegavanja štetnih navika pušenja i konzumacije alkohola. — Osteoporozu treba da liječimo kod svih pacijenata koji zadovoljavaju kriterijume za dijagnozu osteoporoze na osnovu DXA snimanja. Takođe, kod pacijenata koji imaju prelome nastale na malu traumu, tzv. patološke frakture, to su one frakture koji inače ne bi trebalo da nastanu prilikom takve povrede, kao i kod pacijenata koji imaju osteopeniju, ali imaju povišen rizik za frakture — objašnjava dr Kovačević. Ukoliko se ustanovi da skor preloma iznosi više od 20%, a kod preloma kuka više od 3%, pristupa se započinjanju liječenja osteoporoze. U biološkoj terapiji se, pored bisfosfonata, koristi denosumab, kao monoklonsko antitijelo koje dejstvom na receptore sprečava resorpciju.
U okviru kliničkog istraživanja koje je sprovela, dr Kovačević uočila je da što se tiče markera koštanog metabolizma, vrijednost kalcijuma nakon primjene denosumaba došla do statistički značajnog pada. Slični rezultati dobijeni su i prilikom analize ostalih koštanih markera. Takođe, u odnosu na pušače uočeno je da postoji značajna promjena koštanog tkiva, a oni su imali i značajno sniženu vrijednost jonizovanog kalcijuma. Pozivajući se na podatke metastudije iz 2013, dr Kovačević navodi da su pacijenti koji su primali denosumab imali znatno manju stopu novodijagnostikovanih vertebralnih fraktura i fraktura kuka, te da je primjena denosumaba dovela do povećanja koštane čvrstine na nivou kuka za oko 6% a na nivou vertebre za 15%. Kod pacijenata koji su primali denosumab, po nalazima dr Kovačević, došlo je do povećanja koštane čvrstine i mineralizacije.
Ona je skrenula pažnju na važnost pravovremene supstitucije terapijom, a u okviru diskusije raspravljano je o mogućnosti postojanja limita za sprovođenje terapije. S tim u vezi preporučeno je pravovremeno uvođenje terapije, uz adekvatan nadzor njenih efekata. Doc. dr Aleksandar Đogo saopštio je da ne postoji granica u vezi s menstruiranjem, tako da je ona već sada pomjerena do oko 60. godine. Estrogeni, kako je objasnio, nijesu kancerogeni, ali je rizična neravnoteža estrogena i gestagena. Sama terapija postaje neefikasna ili čak rizična nakon 7 godina od pojave simptoma.
Nastaviti dobrim tempom
U zaključku sastanka dr sc. med. Sreten Kavarić, predsjednik Upravnog odbora Udruženja endokrinologa Crne Gore, istakao je značaj doprinosa pionira crnogorske endokrinologije i značajnih imena u ovoj oblasti: dr Slobodana Dragovića, prof. dr Božidara Bojovića, dr sci med Obrada Juškovića, prof dr Ljiljane Ćalović, dr Elzane Čikić. On je pohvalio angažman predstavnica nove generacije endokrinologa, kako u oblasti pedijatrije, tako i ginekologije i adultne endokrinologije. Izražavajući uvjerenje u uspjeh na nivou organizacije daljih aktivnosti Udruženja, dr Kavarić je poželio da se ovi događaji realizuju dosadašnjim tempom kako u regionalnom tako i u evropskom okruženju.